Resumen:

Un Auditor de Reclamaciones Hospitalarias es responsable de la calidad general de los procesos de reclamaciones, así como del cumplimiento, de acuerdo con normativas externas y las obligaciones contractuales de los Planes de Salud y/o Clientes Hospitalarios. Investigar, revisar y contactar con los servicios de los proveedores para reclamaciones y incidencias sobre problemas, según sea necesario. Sugiere mejoras en los procesos de la gestión y es una fuente de información para todo el personal. El auditor de reclamaciones también realiza proyectos especiales y ayuda al gerente y director del departamento según sea necesario. Revisan y auditan las reclamaciones adjudicadas por los examinadores para verificar su exactitud y la información que proporcionan retroalimentación.

Deberes y responsabilidades:

· Auditar diariamente las reclamaciones mediante selección aleatoria según lo establecido en las Políticas y Procedimientos de la organización. Utiliza informes generados por el sistema adecuados aplicables a reclamaciones especializadas.

· Realiza la formación para examinadores de reclamaciones según sea necesario. Documenta los materiales de formación y los asistentes.

· Realizar una investigación exhaustiva sobre cuestiones contractuales, problemas relacionados con el sistema, políticas y procedimientos de procesamiento de reclamaciones, etc., para confirmar las causas de las tendencias. Recomienda acciones o resoluciones a la Alta Dirección.

· Trabajo con otros departamentos organizativos

· Ayudar en el desarrollo de las Políticas y Procedimientos del Departamento de Reclamaciones.

· Proporciona apoyo a otros auditores/formadores dentro del Departamento.

· Realizar otras tareas asignadas por la Alta Dirección.

· Promover un espíritu de cooperación y comprensión entre todo el personal.

· Asiste a las reuniones organizativas según sea necesario

· Cumple con las Políticas y Procedimientos de la organización.

· Adhire al valor fundamental de MedPOINT Management: Responsabilidad, Comunidad, Celebración, Integridad, Innovación y Colaboración

Requisitos mínimos del puesto:

· Se requiere diploma de secundaria.

· Se requieren tres años de experiencia en un entorno de resolución de reclamaciones de atención gestionada, por ejemplo, HMO/MSO.

· Se requiere experiencia en estructura de codificación, ICD-10, CPT-4 y códigos de ingresos.

· Se requiere un conocimiento definitivo de la contratación de proveedores y planes de salud, la delimitación de riesgos, la terminología médica y las metodologías estándar de reembolso de la industria.

Conocimientos, habilidades y capacidades requeridas:

· Se requieren sólidas habilidades organizativas, analíticas y de comunicación oral/escrita (inglés).

· Se prefiere competencia en habilidades de aplicación de PC, por ejemplo, procesamiento de textos, hojas de cálculo

· Se prefiere experiencia en desarrollo y presentación de la formación

· Debe ser capaz de seguir instrucciones y también desempeñarse de forma independiente según los estándares del departamento.